Qué tomo para el dolor lumbar

Se calcula que el 85% de la población sufrirá en algún momento dolor lumbar. De hecho, es una de las consultas más frecuentes en atención primaria. El uso de medicamentos puede aliviar, aunque no es el tratamiento de primera línea.

Entre las causas del dolor lumbar están “las mecánicas”, señala Carles Morera, presidente de comunicación de la Sociedad Española de Columna y cirujano de columna, que suelen ser las más frecuentes, aunque también hay otras recurrentes “como las inflamatorias (problemas reumáticos) o las viscerales (dolores referidos en esta locación por un cólico, una pancreatitis, una úlcera de estómago o la menstruación)”.

No obstante, según indica González Díaz, “la causa más común del dolor lumbar es inespecífica”. La realidad es que “un porcentaje importante de la población sana tiene más de una lumbalgia a lo largo de la vida sin que se encuentre ninguna causa de la misma”. Aunque, "es cierto que a mayor edad, los cambios degenerativos artrósicos discales y de las articulaciones de la columna nos hacen más propensos al dolor lumbar”.

En todo caso, “uno de los factores relacionados con dolor lumbar en población sana es el sedentarismo, la falta de actividad física”.

Lo primero, el ejercicio

Los expertos consultados por CuídatePlus señalan el ejercicio como el pilar fundamental del tratamiento del dolor lumbar. Según González Díaz, “la actividad física es esencial. Tener un buen tono físico, buena ergonomía en el trabajo, evitar el sobrepeso y el tabaquismo son algunas claves para evitar y mitigar el dolor lumbar”.

Los programas de ejercicio físico tipo “pilates, yoga, simplemente caminar, etc. son magníficos, pero cualquier deporte aeróbico también es recomendable”. Según el experto: “El mayor enemigo para una espalda sana es el mando a distancia de la TV”. Tal es así que “en los últimos años estamos viendo un aumento del porcentaje de adolescentes con dolor lumbar en los que hacemos pruebas de imagen y no se detecta nada, y en la mayoría de los casos están asociados con sedentarismo”, advierte.

¿cuál es el abordaje recomendado? “el abordaje no farmacológico centrado en el ejercicio debería ser el pilar fundamental para el manejo del dolor lumbar”. En su opinión, “este debería formar parte del manejo inicial pero también de todo el proceso si los síntomas son persistentes aunque se utilicen tratamientos farmacológicos”. Esto es así porque, el ejercicio “disminuye el dolor en una magnitud moderada, mejora la funcionalidad en una magnitud pequeña (sin efecto en el dolor lumbar agudo), reduce el estrés, la ansiedad y la depresión (relacionadas con el dolor lumbar)”.

“lo ideal es el deporte aeróbico, tipo pilates, piscina, yoga, taichi, caminar o bicicleta, sin impacto. Aunque no hay contraindicación para ninguno, sí es cierto que en aquellos casos con dolor más frecuente o más importante se aconseja evitar impactos repetitivos o deportes con giro brusco, sobre todo en fases de dolor (carrera, golf, tenis)”.

Medicamentos

La base del tratamiento está clara: ejercicio pautado y evitar el reposo absoluto. No obstante, el dolor de muchos pacientes hace que algunos profesionales sanitarios se planteen el uso de medicamentos para aliviar las molestias, de forma puntual, eso sí, “siempre que el dolor lumbar sea de poca discapacidad”, apunta Morera.

En estos casos los medicamentos serán:

Antiinflamatorios (AINE): las guías lo consideran el grupo farmacoterapéutico de elección cuando el tratamiento no farmacológico no ha sido efectivo. Según apuntan De Pablo Márquez y Marrero, “en dolor lumbar agudo, los AINE demuestran mejoría en el dolor de pequeña magnitud y de la funcionalidad de magnitud moderada. En cuanto al dolor lumbar crónico, estos medicamentos han mostrado pequeñas mejorías del dolor”.

Estos medicamentos se aconsejarán cuando “no haya una contraindicación o alergia”, explica Morera. Y es que, hay que tener en cuenta que estos medicamentos tienen efectos adversos que hay que considerar sobre todo cuando se utilizan en dosis altas y a largo plazo. Entre ellos están los efectos adversos gastrointestinales como “la hemorragia digestiva alta, los cardiovasculares como la insuficiencia cardíaca, la retención hidrosalina y la hipertensión arterial así como los efectos adversos renales con la disminución de flujo renal y del filtrado glomerular”. Otros efectos adversos relacionados con los AINE “son las reacciones de hipersensibilidad y la hepatotoxicidad”, apuntan los autores.

Paracetamol: Otra opción de tratamiento farmacológico es el paracetamol. Tal y como explican los autores del documento, “las guías no recomiendan el uso de paracetamol como monoterapia en el dolor lumbar agudo y lo suelen incluir en combinación con opioides débiles cuando los AINE no han sido efectivos, cuando están contraindicados o cuando no son tolerados”. Algunos autores consideran que falta evidencia para no considerarlo una alternativa en monoterapia cuando el manejo farmacológico sea necesario, dado que dispone de una amplia experiencia de uso y un mejor perfil de seguridad que las alternativas disponibles.

Tal como se ha comentado anteriormente, el paracetamol presenta un perfil de seguridad más favorable que los AINE en cuanto al riesgo cardiovascular, el hemorrágico y el renal. Es necesario no superar la dosis máxima diaria para evitar la hepatotoxicidad.

Benzodiacepinas. Tal y como explican De Pablo y Marrero, “estos medicamentos en monoterapia han mostrado una reducción del dolor a corto plazo (hasta 14 días) en el dolor lumbar crónico, mientras que los relajantes musculares centrales (tizanidina y metocarbamol) tanto en monoterapia como en combinación con un AINE han mostrado una reducción del dolor a corto plazo (hasta 7 días) en el dolor lumbar agudo”. Sin embargo, advierten que “ninguno de ellos dispone de evidencia en relación a los beneficios sobre la funcionalidad”.

Relajantes musculares: Cuando pasamos esta primera línea de tratamiento, explica Morera, “se pueden asociar otros como miorrelajantes, analgésicos mayores, antiinflamatorios de otras características o, incluso cortisona”. Si hay concurrencia de “dolor de nervio o ciática, se pueden recomendar medicamentos para el dolor neuropático como la pregabalina”, indica.

Según De Pablo y Márquez y Marrero, “las guías no recomiendan en general el uso de los relajantes musculares, aun así, en algún caso consideran que si no hay mejora de los síntomas con el tratamiento no farmacológico y farmacológico recomendado en el dolor lumbar agudo se podría prescribir un relajante muscular de acción central en combinación con un AINE por un tiempo limitado no superior a dos semanas”.

Hay que recordar que las principales reacciones adversas de las benzodiacepinas son la sedación, el mareo, la descoordinación motora y la reducción de la memoria y la concentración. En cuanto a la tizanidina frecuentemente “se presenta somnolencia, mareo, náuseas, sequedad de boca, hipotensión y debilidad muscular”. Con el metocarbamol, por ejemplo, “son frecuentes la cefalea, la sedación, el mareo y las náuseas”. La ciclobenzaprina “es otro relajante de acción central que se ha utilizado ampliamente, pero con escasa evidencia y por lo cual, se ha suspendido recientemente la comercialización”.

Opioides: Los opioides fuertes, recuerdan De Pablo y Marrero, “han mostrado pequeñas reducciones del dolor y la funcionalidad, pero sin relevancia clínica, a corto plazo en dolor lumbar crónico”. En estudios comparados con un AINE “no se ha demostrado de forma consistente una mejora del dolor o de la funcionalidad superior a la de los AINE”. Como informan, las recomendaciones de las guías clínicas no son consistentes. “Algunas consideran los opioides débiles (combinados con paracetamol o no) una opción en el dolor lumbar agudo cuando los AINE no son efectivos, no se toleran o están contraindicados y recomiendan no utilizar opioides en el dolor lumbar crónico, y otros se posicionan en contra de su utilización en todas las situaciones”. La recomendación de uso en el dolor lumbar agudo, por tanto, “se basa en una opinión de expertos”.

Otras terapias

Como apunta Ariza Hernández, además de estos tratamientos, también están las “terapias biológicas que son moléculas grandes y complejas, fabricados mediante biotecnología a partir de “fluidos o tejidos de animales o humanos”. Estás, informan, “van dirigidas específicamente contra unas “dianas”, como son las “citocinas o citokinas” (proteínas “proinflamatorias), o contra células, implicadas en los procesos inflamatorios”.

Los antibióticos se podrán pautar en el caso de procesos infecciosos. La terapia oncológica (quimioterapia, radioterapia), se indicará “en los procesos cancerosos y la cirugía, se valorará para tratar “tanto los tumores, como los procesos degenerativos (hernia discal, estenosis de canal …); en las fracturas vertebrales traumáticas o por “fragilidad ósea” como en la osteoporosis”.